STEP 1 STEP 2 STEP 3 Ada, HbSAgmrpkanpenandadradanya virus hepatitis B Missal lbhdari 6bln àhepatitis kronis GLDH(kerusakanselhepatositygada di sentrolobuler), LDH( tdksepesifikdanmasing-masingisoenzimnya ), danalkanilfosfatase ( kalauadaobstk. D.saluranbiliaris , Tulang, hati ) Diagnosis: hepatitis B kronis, sirosis, HCC, acites, HEPATITIS KRONIS Definisi Etiologi Klasifikasi Berdasarkanhistopatologis Ada 3: Manfes Patofis Diagnosis Penatalaksanaan PENCEGAHAN HEPATITIS B HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS KRONIS Definisi Hepatitis yg berlangsung > 6 bulan dlm artian dalam kurun waktu 6 bulan kelainan fisik dan biokimiawinya nilainya belum kembali normal. SGOT normalnya 5-17 mu/l. SGPT normalnya 4-13 mu/l. (dalam keadaan normal apakah SGOT dan SGPT terproduksi atau tidak???) Etiologi Penyebab yang seringditemukanadalah virus hepatitis C; sekitar 75% hepatitis C akutmenjadikronis. Belumdiketahuipenyebab yang pastimengapa virus danobat yang samaakanmenyebabkan hepatitis kronispadabeberapa orang, tetapitidakpada yang lainnya. Salah satupenjelasan yang mungkinadalahbahwapada orang yang menderita hepatitis kronis, sistemkekebalanmemberikanreaksi yang berlebihanterhadapinfeksi virus atauobat-obatan. www.medicastore.com Klasifikasi Secarahistopatologis : Ditandai sebukan sel2 radang bulat di daerah portal, asimtomatik, carrier. Tanda peradangan dan daerah nekrosis didalam lobules hati. Sebukan sel2 radangbulatterutama di limfositdansel plasma didaerah portal, dideritasejakkecilolehpasien, bisamenjadisirosisdankarsinomahati. 2 tipe : Pathogenesis virus masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Selanjutnya sel – sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel dane utuh, partikel HBs Ag bentuk bulat dan tubuler, dan HBeAg yang tidak membentuk partikel virus. VHB merangsang respon imun tubuh , yang pertama kali dirangsang adalah respon imun non spesifik. Untuk proses VHB lebih lanjut diperlukan respon imun spesifik yaitu dengan mengaktifkan sel limfosit T dan sel limfosit B . aktifasi sel T CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T tersebut dengan komplek peptide VHB-MHC kelas 1 yang ada pada permukaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding APC dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya sudah mengalami kontak dengan kompleks peptide VHB-MHC kelas II pada dinding APC. Peptide VHB yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi antigen sasaran respon imun adalah peptide kapsit yaitu HBcAg atau HBeAg. Sel T CD8+ selanjutnya akan mengeleminasi virus yang ada dalam sel hati yang terinfeksi . proses eleminasi tersebut bias terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang akan menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik. Disamping itu dapat juga terjadi eleminasi virus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktifitas interferon gama dan TNF alfa yang dihasilkan oleh sel T CD8+. Aktifai sel limfosit B dengan bantuan sel CD4+ akan menyebabkan produksi antibody antara lain anti HBs, anti HBc, anti HBe. Fungsi anti HBs adalah netralisasi partikel VHB bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel. Dengan demikian anti HBs akan mencegah penyebaran virus dari sel ke sel.. infeksi kronik VHB bukan disebabkan ganguan produksi anti HBs. Buktinya pada pasien hepatitis B kronik ternyata dapat ditemukan adanya anti HBs yang tidak bias dideteksi dengan metode pemeriksaan biasa karena anti HBs tersembuny dalam kompleks dengan HBsAg. Bila eleminasi virus tidak efisien maka terjai infeksi VHB yang menetap. Hal ini disebabkan oleh factor virus ataupun factor pejamu. Factor virus antara lain : terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB. Hambatan terhadap CTL yang berfungsi melakukan lisis sel – sel terinfeksi. Terjadinya mutan VHB yang tidak memproduksi HBeAg , integrasi genom VHB dalam genom sel hati. Factor pejamu antar lain : factor genetic, kurangnya produksi INF , adanya antibody terhadap antigen nukleokapsid , kelainan fungsi limfosit , factor kelamin dan hormonal. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Manifestasi klinis Sekitar sepertiga hepatitis kronis timbul setelah suatu serangan hepatitis virus akut. Yang lainnya timbul secara bertahap tanpa penyakit yang jelas sebelumnya. www.medicastore.com Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan tes fungsi hati. pemeriksaan serum serologis 6 bln menderita hepatitis masih ditemukan HBs Ag positif atau anti HCV positif Diagnosis untuk menentukan kronik persisten atau kronik aktif dengan menggunakan biopsy hepar. Jika ada nekrosis ( nekrosis piecemeal atau bridging ) pada periportal dan peradangan ( kronis aktif ). Jika ada peradangan pada segita portal dan diluarnya tidak ada peradangan ( kronis persisten ). Jika peradangan di luar segitiga portal minimal( kronis lobular ) DD Penatalaksanaan Banyakpenderita hepatitis kronis yang selamabertahun-tahuntidakmenunjukkankerusakanhati yang progresif. www.medicastore.com Komplikasi Prognosis Bervariasi, penyakitnyaberjalanringandgnperbaikanbiokimiascrspontanselama 1-3 tahun. Pdsebagiankasuslainnya (persistendankronikaktif) bisaberubahmjdkeadaanyglebihseriusmenjadisirosisdankarsinomahepatoseluler. HEPATITIS B KRONIS Definisi Hepatitis B kronikadalahadanyaqpersistensi virus hepatitis B (VHB) lebihdari 6 bulan, sehinggapemakaianistilahcariersehat (healtycarier) tidakdianjurkanlagi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Pathogenesis Persistensi VHB menimbulkan kelainan yang berbeda pada individu yang berbeda, tergantung dari konsentrasi partikel VHB dan respon imun tubuh. Interaksi antara VHB dengan respon imun tubuh terhadap VHB, sangat besar perannya dalam menentukan derajat keparahan hepatitis. Makin besar respon imun tubuh terhadap virus, makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap virus tersebut maka tidak terjadi kerusakan hati. Ada 3 fase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis B kronik, yaitu : Pada masa anak-anak atau pada masa dewasa muda, sistem imun tubuh toleran terhadap VHB sehingga konsentrasi virus dalam darah dapat sedemikian tingginya, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Dalam keadaan itu VHB ada dalam fase replikatif dengan titer HbsAg yang sangat tinggi, HbeAg positif, anti-HBe negatif, titer DNA VHB tinggi dan konsentrasi ALT yang relatif normal. Pada sekitar 30% individu dengan persistensi VHB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kanaikan konsentrasi ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB. Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel yang terinveksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel VHB tanpa ada kerusakan hati yang berarti. Pada keadaan ini titer HbsAg rendah dengan HbeAg yang menjadi negatif dan anti-Hbe yang menjadi positif secara spontan, serta konsentrasi ALT yang normal, yang menandai terjadinya fase nonreplikatif atau fase residual. Sekitar 20-30% pasien hepatitis B kronis dalam fase residual dapat mengalami reaktivsi dan menyebabkan kekambuhan. Pada sebagian pasien dalam fase residual, pada waktu terjadi serokonveksi HbeAg positif menjadi anti-HBe justru sudah terjadi sirosis. Hal ini disebabkan karena terjadinya fibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada kekambuhan yang berulang-ulang sebelum terjadinya serokonveksi tersebut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Manifestasi klinis Gambaran klinis hepatitis B kronis sangat bervariasi. Pada banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda-tanda penyakit kronis lainnya, semisal eritema palmaris dan spider nevi, dan pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi ALT. Secara sederhana manifestasi klinis hepatitis B kronik dapat di kelompokkan menjadi 2 yaitu : HbsAg positif dengan DNA VHB lebih dari 105 kopi/ml didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermiten. Pada pasien sering ditemukan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HbeAg pasien di kelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg positif dan Hepatitis B kronik HBeAg negatif. PadakelomokiniHBsAgpositifdengantiter DNA VHB yang rendahyaitukurangdari 105 kopi/ml. pasienmenunjukkankonsentrasi ALT normal dantidakdidapatkankeluhan.Padapemeriksaanhistologikterdapatkelainanjaringan yang minimal.Seringsulitmembedakan hepatitis B kronikHBenegatifdenganpasienCarrierVHB inactive karenapemeriksaan DNA kuantitatifmasihjarangdilakukansecararutin.Dengandemikianperludilakukanpemeriksaan ALT berulang kali untukwaktu yang cukup lama. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Diagnosis Penatalaksanaan Pada saat ini dikenal dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B kronis yaitu: IFN berkhasiat antivirus, imunomodulator, antiproiferatif, dan anti fibrotik. IFN tidak memiliki khasiat antivirus langsung tetari merangsangterbentuknya berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi, tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi karena pada sel-sel yang telah terinfeksi DNA VHB ada dalam convalent closed circular (cccDNA). Adefovir Dipivoksil adalah sustu nukleosid oral yang menghambat enzim reverse transcriptase. Mekanisme khasiat Adefovir hampir sama dengan lamivudin. Keuntungan penggunaan adefovir adalah jarangnya terjadi kekebalan. Dengan demikian obat ini merupakan obat yang ideal untuk terapi hepatitis B kronik dengan penyakit hati yang parah. Kerugiannya adalah harga yang lebih mahal dan masih kurangnya data mengenai khasiat dan keamanan dalam jangka yang sangat panjang. Salah satu hambatan utama dalam pemakaian adefovir adalah toksisitas pada ginjal yang sering dijumpai pada dosis 30 mg atau lebih. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV HEPATITIS C KRONIS SIROSIS HEPATIS Definisi Suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar & pembentukan nodulus regeneratif. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Etiologi PenyakitInfeksi Penyakit keturunan dan metabolik Penyakit dan Toksin Penyebab lain atau tidak terbukti Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV WWW.medicastore.com Klasifikasi Secarakonvensionaldiklasifikasikansebagai: Secaraetiologis&morfologis : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV Pathogenesis 3 mekanismepatologi : terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal.
Virus hepatitis B kadangbersamaandengan virus hepatitis D, menyebabkansejumlahkecilinfeksikronis.
Virus hepatitis A dan E tidakmenyebabkan hepatitis kronis.
Obat-obatsepertimetildopa, isoniazid, nitrofurantoindanasetaminofenjugamenyebabkan hepatitis kronis, terutamajikadigunakanuntukjangkapanjang.
Penyakit Wilsonmerupakanpenyakitketurunan yang melibatkanpenimbunantembaga yang abnormal, yang biisamenyebabkan hepatitis kronispadaanak-anakdandewasamuda.
Padabeberapapenderita hepatitis kronistidakdapatditemukanpenyebabnya yang pasti. Penyakitinitampaknyamerupakanreaksisistemkekebalan yang berlebihan, yang menyebabkanterjadinyaperadanganmenahun.
Keadaaninidisebutsebagaihepatitis autoimun, yang lebihbanyakditemukanpadawanita.
Banyak penderita hepatitis kronis yang tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Bila timbul gejala, bisa berupa:
- perasaan tidak enak badan
- nafsu makan yang buruk
- kelelahan.
Kadang terjadi demam ringan dan rasa tidak nyaman di peruta bagian atas.
Sakit kuning (jaundice) bisa terjadi, bisa juga tidak.
Pada akhirnya akan timbul gambaran penyakit hati menahun:
- pembesaran limpa
- gambaran pembuluh darah yang menyerupai laba-laba di kulit
- penimbunan cairan.
Gejala lainnya yang timbul pada wanita muda penderita hepatitis autoimun:
- jerawat
- terhentinya siklus menstruasi
- nyeri sendi
- pembentukan jaringan parut di paru-paru
- peradangan kelenjar tiroid dan ginjal
- anemia.
Untuk memperkuat diagnosis bisa dilakukan biopsi hati.
Dengan memeriksa jaringan hati dibawah mikroskop, akan diketahui beratnya peradangan dan adanya pembentukan jaringan parut maupun sirosis. Biopsi juga bisa menentukan penyebab dari hepatitis.
Penderitalainnyamengalamiperburukanpenyakitsecarabertahap. Jikahaliniterjadidanpenyakitterjadiakibatinfeksi virus hepatitis B atau C, makauntukmenghentikanperadangandiberikaninterferon-alfa. Tetapiobatinimahaldanmemilikiefeksamping; selainitu hepatitis cenderungkambuhkembalijikapengobatandihentikan.
Pengobatan yang lebihbaikadalah ribavirin bersamaandengan interferon-alfa.
Hepatitis autoimunbiasanyadiobatidengan corticosteroid, kadangdikombinasikandenganazathioprin. Obat ini menekan peradangan, meringankan gejala dan memperbaiki angka harapan hidup penderita. Tetapi pembentukan jaringan parut (fibrosis) di hati secara bertahap akan semakin memburuk.
Menghentikan pengobatan biasanya menyebabkan kekambuhan, sehingga sebagian besar penderita harus mengkonsumsi obat ini terus menerus.
Sekitar 50% penderita hepatitis autoimun akan mengalami sirosis, kegagalan hati atau keduanya.
Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat segera dihentikan.
Tanpa menghiraukan penyebab maupun jenisnya, setiap komplikasi (misalnya asites atau ensefalopati hepatikum) harus diobati
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
Manifestasiklinis
- Gejala awal sirosis (kompensata)à perasaan mudah lelah & lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, BB menurun, pada laki2 dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas.
- Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala2 lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati & hipertensi porta àhilangnya rambut badan, gangguan tidur, &demam tak begitu tinggi.mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah &/melena, serta perubahan mental meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi sampai koma.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
- Beberapa penderita sirosis ringan tidak memiliki gejala dan nampak sehat selama bertahun-tahun
- Penderita lainnya mengalami kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan dan merasa sakit
- Jika aliran empedu tersumbat selama bertahun-tahun, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), gatal-gatal dan timbul nodul kecil di kulit yang berwarna kuning, terutama di sekeliling kelopak mata
- Malnutrisi biasa terjadi karena buruknya nafsu makan dan terganggunya penyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, yang disebabkan oleh berkurangnya produksi garam-garam empedu
- Kadang-kadang terjadi batuk darah atau muntah darah karena adanya perdarahan dari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan (varises esofageal). Pelebaran pembuluh darah ini merupakan akibat dari tingginya tekanan darah dalam vena yang berasal dari usus menunju ke hati. Tekanan darah tinggi ini disebut sebagai hipertensi portal, yang bersamaan dengan jeleknya fungsi hati, juga bisa menyebabkan terkumpulnya cairan di dalam perut (asites)
- Bisa juga terjadi gagal ginjal dan ensefalopati hepatikum.
Gejala-gejala penyakit hati lainnya bisa terjadi, seperti:
- kelemahan otot
- kemerahan di telapak tangan (eritema palmaris)
- jari-jari tangan melekuk keatas (kontraktur telapak tangan Dupuytren)
- vena-vena kecil yang memberikan gambaran seperti laba-laba
- pembesaran payudara pada laki-laki (ginekomastia)
- pembesaran kelenjar ludah di pipi
- rambut rontok
- buah pelir mengecil (atrofi testis)
- fungsi saraf abnormal (neuropati perifer)
Diagnosis
- Pemeriksaan fisik:
Temuan klinis sirosis meliputi :
- Spider angioma/spider telangiektasia : lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena kecil, yang ditemukan pada bahu, muka, & lengan atas
- Eritema palmaris : warna merah pada thenar & hipothenar telapak tangan
- Perubahan kuku Murchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan warna kuku normal
- Jari gada ditemukan pada sirosis bilier
- Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi & infertil
- Adanya hepatosplenomegali
- Terjadi asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta & hipoalbuminemia
- Terdapat ikterus pada kulit & membran mukosa akibat bilirubinemia
Tanda2 yang lain :
- Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar
- Batu pada vesica fellea akibat hemolisis
- Pembesaran kelenjar parotis pad sirosis alkoholik, akibat infiltrasi lemak sekunder, fibrosis, & edema
- Pemeriksaan Penunjang (LAB)
- AST/SGOT & ALT/SGPT meningkat tapi tidak begitu tinggi, AST lebih meningkat daripada ALT
- Alkali fosfatase meningkat 2-3x normal
- Konsentrasi albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosis
- Konsentrasi globulin meningkat
- Prothrombin time memanjang
- Px radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi adanya hipertensi porta
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.
- Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia.
- Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.
- Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.
- Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.
- masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.
- pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.
- Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.
- Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).
Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
- USG bisa menunjukkan adanya pembesaran hati.
- Skening hati menggunakan isotop radioaktif menunjukkan gambaran daerah hati yang masih berfungsi dan daerah hati yang sudah menjadi jaringan parut.
- Diagnosis pasti dibuat berdasarkan pemeriksaan mikroskopis dari jaringan hati (biopsi)
DD
Penatalaksanaan
- Menghentikan etiologi : alkohol & bahan2 lain yang toksik
- Pemberian asetaminofen, kolkisin, & obat herbal dapat menghambat kolagenik
- Pada hepatitis autoimun bisa diberikan steroid atau imunosupresif
- Pada hepatitis B, interferon α & lamivudin (100 mg/hr sec oral selama 1 thn) merupakan terapi utama
- Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon (suntikan subkutan 5 MIU, 3x/minggu) & ribavirin (800-1000 mg/hr) merupakan terapi standar
- Pada pengobatan fibrosis hati menggunakan interferon (mengurangi aktivitaas sel stelata), kolkisin (anti inflamasi & mencegah pembentukan kolagen), metotreksan, & vit.A (sebagai anti fibrosis)
Pengobatan sirosis dekompensata :
Ascites
- Tirah baring & diawali diet rendah garam
- Konsumsi garam sebanyak 5,2 gr atau 90mmol/hr
- Pemberian spironolakton dgn dosis 100-200 mg/hr, obat diuretik
- Kombinasi dengan furosemid 20-40 mg/hr bila spironolakton tidak adekuat
Ensefalopatik hepatik
- Laktulosa membantu mengeluarkan amonia
- Neomisin utk mengurangi bakteri usus penghasil amonia
- Diet protein dikurangi 0,5 gr/kgBB per hr
Varises esofagus
- Diberi obat penyekat beta (propranolol) sebelum & sesudah berdarah
- Waktu perdarahan akut diberi preparat somatostasin atau oktreotid & diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi
- Peritnitis bakteri spontan diberikan antibiotik (sefotaksim i.v., amoksilin, aminoglikosida)
- Sindrom hepatorenal diatasi dengan mengatur keseimbangan garam & air
- Transplantasi hepar untuk terapi definitif pada pasien sirosis dekompensata
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Komplikasi
- Peritonitis Bakterial Spontan à karena asites. Biasanya tanpa gejala, namun dapat timbul demam dan nyeri abdomen.
- Gangguan fungsi ginjal, pada sindrom hepatorenal terdapat oliguri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik ginjal.
- Varises Oesophagus à karena adanya hipertensi portal
Ensefalopati Hepatik à Kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai koma.
- Pada hepatopulmonal terdapat hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Prognosis
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain yang menyertai.
Klasifikasi Child-Pugh juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada tidaknya asites, ensefalopati dan juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C. Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B dan C berturut-turut 100, 80, dan 45%.
Drajat Kerusakan | Minimal | Sedang | Berat |
Bil. Serum (mu.mol/dl) | < 35 | 35 – 50 | > 50 |
Alb. Serum (gr/dl) | > 35 | 30 – 35 | < 30 |
Asites | Nihil | Mudah di kontrol | Sukar |
PSE/ Ensefalopati | Nihil | Minimal | Berat / koma |
Nutrisi | Sempurna | Baik | Kurang / kurus |
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
HEPATITIS KRONIS
Definisi
Penyakit ini merupakan peradangan hati yang menetap lebih lama dari 6 bulan: ada dugaan kuat tentang perkembangannya kea rah sirosis atau gagal hati.
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Klasifikasi
- Hepatitis Kronik Persisten
- Hepatitis Kronik Aktif
Ditandai dengan peradangan berkepanjangan pada hati yang berlangsung lebih lama dari 6 bulan.
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Diagnosis
àHepatitis Kronik Aktif
Spektrum klinis penyakit ini menyebar dari asimptomatik di suatu pihak hingga gagal hati fatal di pihak lain. Penyakit ini dapat timbul di semua usia
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Tabel Uji Fungsi Hati pada Hepatitis Kronik Persisten
Pertanyaan | Uji | Hasil |
Cedera sel hati | SGOT | Normal hingga sedikit meningkat |
SGPT | Normal hingga sedikit meningkat | |
kholestasis | ALP | Normal hingga sedikit meningkat |
GGT (gamma Glutamil Transferase) | Normal hingga sedikit meningkat | |
Bilirubun total | Normal hingga sedikit meningkat | |
Bilirubun direk | Normal hingga sedikit meningkat | |
Gangguan metabolic | Albumin | Biasanya normal |
Masa Protrombin) | Biasanya normal | |
Penyakit Kronis | Globulin (protein total minus albumin) | Normal hingga sedikit Meningkat |
Tabel Uji Fungsi hati pada Hepatitis Kronik Aktif
Pertanyaan | Uji | Hasil |
Cedera sel hati | SGOT | 100 -1000 U/liter |
SGPT | 100-1000 U/L | |
kholestasis | ALP | Sedikit meningkat |
GGT (gamma Glutamil Transferase) | Selalu meningkat | |
Bilirubun total | meningkat | |
Bilirubun direk | meningkat | |
Gangguan metabolic | Albumin | Menurun |
Masa Protrombin) | Memanjang | |
Penyakit Kronis | Globulin (protein total minus albumin) | Meningkat, sering |
Sebagai trambahan, hasil – hasil uji laboratorium umum berikut dapat berada di luar rentang nilai rujukan. ↓Glukosa( dihubungkan dengan kerusakan hati fungsional) ↓Hb(dihubungkan dengan anemia) ↓Hematokrit(dihubungkan dengan anemia) ↓Leukosit(dihubungkan dengan hipersplenisme) ↓Trombosit(dihubungkan dengan hipersplenisme)
↑Laktat Dehidrogenase (dapat sedikit meningkat) ↑Nitrogen urea (dengan perdarahan gastrointestinal) | ||
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
SIROSIS
Definisi
Sebuah proses difus yang ditandai dengan fibrosis dan perubahan struktur hati yang normal menjadi nodul – nodul dengan struktur abnormal.
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Etiologi
- Dihubungkan dengan kecanduan alcohol.
- Pigmen (metabolic)
- Dihubungkan dengan hemokromatosis
- Dihubungkan dengan penyakit Wilson
- Postnekrotik
- Bilier
- Bentuk lain – lain dan bentuk kriptogenik
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
penyebab utama dari sirosis adalah hepatitis kronis. Penyebab sirosis adalah:
- Penyalahgunaan alkohol
- Penggunaan obat-obatan tertentu
- Pemaparan terhadap bahan kimia tertentu
- Infeksi (termasuk hepatitis B dan hepatitis C)
- Penyakit autoimun (termasuk hepatitis autoimun menahun)
- Penyumbatan saluran empedu
- Sumbatan menetap pada aliran darah dari hati (misalnya sindroma Budd-Chiari)
- Gangguan pada jantung dan pembuluh darah
- Kekurangan alfa-1-antitripsin
- Kadar galaktosa tinggi dalam darah
- Kadar tirosin tinggi dalam darah pada saat lahir (tirosinosis kongenitalis)
- Penyakit penimbunan glikogen
- Kencing manis (diabetes)
- Kurang gizi
- Penumpukan tembaga yang berlebihan bawaan (penyakit Wilson)
- Kelebihan zat besi (hemokromatosis).
- Malnutrisi
- Hepatitis virus
- Intoksikasi
- Cholestasis intrahepatik atau ekstrahepatik
- Penyakit granulomatosa
- Infeksi parasitik
- Penyakit metabolik
Patologi. FKUI
- penyakit hati
- bruselosis
- ekinokokus
- skistosomiasis
- toksoplasmosis
- hepatitis virus ( B, C, D, sitomegalovirus)
- penyakit keturunan dan metabolik
- defisiensi a1-antitripsin
- sindrom fanconi
- galaktosemia
- penyakit gaucher
- penyakit simpanan glikogen
- hemokromatosis
- intoleransi fluktosa herediter
- tirosinemia herediter
- penyakit wilson
- obat dan toksin
- alkohol
- amiodaron
- arsenik
- obstruksi bilier
- penyakit perlemakan hati non alkoholik
- sirosis bilier primer
- kolangitis sklerosis primer
- penyebab lain atau tidak terbukti
- penyakit usus inflamasi kronis
- fibrosis kistik
- pintas jejunoileal
- sarkoidosis
Buku ajar Ilmu Penyakita Dalam. Jilid 1. ed.4. FKUI
- etiologi yang diketahui penyebabnya
- hepatitis virus B, dan C
- alkohol
- metabolik
- kolestasis kronis / sirosis bilier sekunder intra dan ekstrahepatik
- obstruksi aliran vena hepatik, penyakit veno oklusif, sindrom Budd Chiari, perikarditis konstruktiva, payah jantung kanan
- gangguan imunologis, hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif
- toksik dan obat, MTX, INH, metildopa
- operasi pintas usus halus pada obesitas
- malnutrisi, infeksi seperti malaria, sistosomiasis (biasanya ada hubungannya dengan etiologi lainnya)
- etiologi yang tidak diketahui penyebabnya = sirosis kriptogenik . heterogenus
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. ed.3. FKUI
Klasifikasi
Berdasarkan morfologi Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :
- Mikronodular
- Makronodular
- Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)
Secara Fungsional sirosis terbagi atas :
- sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan Laten sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
- sirosis hati dekompensata
Dikenal dengan Active sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.
http://library.usu.ac.id
terdiri atas :
- etiologi
- etiologi yang diketahui penyebabnya
- hepatitis virus B, dan C
- alkohol
- metabolik
- kolestasis kronis / sirosis bilier sekunder intra dan ekstrahepatik
- obstruksi aliran vena hepatik, penyakit veno oklusif, sindrom Budd Chiari, perikarditis konstruktiva, payah jantung kanan
- gangguan imunologis, hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif
- toksik dan obat, MTX, INH, metildopa
- operasi pintas usus halus pada obesitas
- malnutrisi, infeksi seperti malaria, sistosomiasis (biasanya ada hubungannya dengan etiologi lainnya)
- etiologi yang tidak diketahui penyebabnya = sirosis kriptogenik . heterogenus
- morfologi
- mikronodular
- ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur
- di dalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata deseluruh lobul
- Besar nodul sampai 3mm
- ada yang berubah menjadi makronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan makronodular
- makronodular
- ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi
- mengandung nodul yang besarnya juga bervariasi ( ada nodul besar di dalamnya, ada daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim )
- besar nodul lebih dari 3mm
- campuran
- fungsional
- kompensata ( laten, sirosis dini)
- dekompensasi ( akif, disertai dengan kegagalan hati dan hepatoseluler )
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. ed.3. FKUI
Patofisiologi
Perusakan hati yang terus – menerus, obstruksi ringan saluran empedu, menurunnya fungsi sintesis dan metabolic, dan peradangan kronik serta pembentukan jaringan parut disertai perubahan – perubahan dinamik.
Perusakan sel hati yang terus menerus dipengaruhi oleh unsure etiologic yang menyebabkan sirosis. Kecepatan perusakan sel dapat bervariasi. Sebagai contoh, perusakan pada sirosis alkoholik dapat bervariasi sesuai degnan jumlah alcohol yang diminum dan tercermin dari peningkatan SGOT dan SGPT. Perlemakan Hati dan hepatitis Alkoholik dapat disebabkan kecanduan alcohol, dan yang terakhir di kaitkan dengan pembentukan sirosis. Penekanana pada saluran empedu dan perubahan struktur sel – sel hati dapat dikaitkan dengan peningkatan ringan hingga sedang kadar ALP serum dan bilirubin.
Karena massa sel hati yang berfungsi berlkurang, kemampuan sintesis protein berkurang, sehiingga berakibat menurunnya kadar albumin serum dan memanjangnya PT plasma. Gagal hati terminal ditandai ketakmampuan hati menyingkirkan ammonia darah, dan hipoglikemia.
Peradangan kronik biasanya diserttai dengan menurunnya kadar globulin serum. Pembentukan jaringan parut dan nodul – nodul regenerative dapat mengakoibatkan hipertensi portal degnan asites, pembentukan vena – vena kolateral dan splenomegali.
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Manifestasi Klinik
- Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check-up) karena memang tidak ada keluhan sama sekali
- bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti
- merasa badan tidak sehat
- kurang semangat untuk bekerja
- rasa kembung
- mual
- mencret kadang sembelit
- tidak selera makan
- berat badan menurun
- otot-otot melemah
- rasa cepat lelah
- Banyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati
- Bila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati
- jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal.
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
Umumnya penderita sirosis ringan tidak menampakkan gejala dan terlihat sehat selama beberapa tahun. Sementara penderita yang sudah akut akan mengalami kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan dan merasa sakit.
- Pembesaran payudara pada laki-laki
- Rambut rontok
- Buah zakar mengecil
- Kelemahan otot
- Kemerahan di telapak tangan
- Vena-vena kecil yang memberikan gambaran seperti laba-laba
- Kegagalan Prekim hati
- Hipertensi portal
- Asites
- Ensefalophati hepatitis
Keluhan dari sirosi hati dapat berupa :
- Merasa kemampuan jasmani menurun
- Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan
- Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap
- Pembesaran perut dan kaki bengkak
- Perdarahan saluran cerna bagian atas
- Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic Enchephalopathy)
- Perasaan gatal yang hebat
Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan arsitektur hati
yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkym hati yang masing-
masing memperlihatkan gejala klinis berupa :
- Kegagalan sirosis hati
- edema
- ikterus
- koma
- spider nevi
- alopesia pectoralis
- ginekomastia
- kerusakan hati
- asites
- rambut pubis rontok
- eritema palmaris
- atropi testis
- kelainan darah (anemia,hematon/mudah terjadi perdaarahan)
- Hipertensi portal
- varises oesophagus
- spleenomegali
- perubahan sum-sum tulang
- caput meduse
- asites
- collateral veinhemorrhoid
- kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)
http://library.usu.ac.id
- Beberapa penderita sirosis ringan tidak memiliki gejala dan nampak sehat selama bertahun-tahun
- Penderita lainnya mengalami kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan dan merasa sakit
- Jika aliran empedu tersumbat selama bertahun-tahun, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), gatal-gatal dan timbul nodul kecil di kulit yang berwarna kuning, terutama di sekeliling kelopak mata
- Malnutrisi biasa terjadi karena buruknya nafsu makan dan terganggunya penyerapan lemak dan vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, yang disebabkan oleh berkurangnya produksi garam-garam empedu
- Kadang-kadang terjadi batuk darah atau muntah darah karena adanya perdarahan dari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan (varises esofageal). Pelebaran pembuluh darah ini merupakan akibat dari tingginya tekanan darah dalam vena yang berasal dari usus menunju ke hati. Tekanan darah tinggi ini disebut sebagai hipertensi portal, yang bersamaan dengan jeleknya fungsi hati, juga bisa menyebabkan terkumpulnya cairan di dalam perut (asites)
- Bisa juga terjadi gagal ginjal dan ensefalopati hepatikum.
Gejala-gejala penyakit hati lainnya bisa terjadi, seperti:
- kelemahan otot
- kemerahan di telapak tangan (eritema palmaris)
- jari-jari tangan melekuk keatas (kontraktur telapak tangan Dupuytren)
- vena-vena kecil yang memberikan gambaran seperti laba-laba
- pembesaran payudara pada laki-laki (ginekomastia)
- pembesaran kelenjar ludah di pipi
- rambut rontok
- buah pelir mengecil (atrofi testis)
- fungsi saraf abnormal (neuropati perifer)
gejala-gejala sirosis :
stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga ditemukan pada saat pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.
Gejala awal sirosis (kompensata) :
- perasaan mudah lelah dan lemas
- selera makan berkurang
- perasaan perut kembung
- mual
- BB menurun
- Pada laki-laki dapat timbul impotensi
- Testis mengecil
- Buah dada membesar
- Hilangnya dorongan seksualitas
Bila sudah dekompensata, gejala-gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi :
- hilangnya rambut badan
- gangguan tidur
- demam tidak begitu tinggi
- mungkin disertai dengan gangguan pembekuan darah
- perdarahan gusi
- epistaksis
- gangguan siklus haid
- ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat
- muntah darah dan/atau melena
- perubahan mental ( mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma )
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. ed.4. FKUI
- keluhan pasien sirosis hati tergantung pada fase penyakitnya. Gejala gagal hati ditimbulkan oleh keaktifan proses hepatitis kronik yang masih berjalan bersamaan dengan sirosis hati. Dalam proses penyakit ini sulit dibedakan dengan hepatitis kronik aktif yang berat dengan permulaan sirosis yang terjadi (sirosis dini)
- fase kompensasi sempurna
fase ini pasien tidak mengeluh sama sekali atau keluhan samar-samar tidak khas :
- tidak fit
- kurang kemampuan kerja
- selera makan berkurang
- perasaan perut kembung
- mual
- kadang mencret atau konstipasi
- BB menurun
- kelemahan otot
- perasaan cepat lelah akibat deplesi protein atau penimbunan air di otot
keluhan dan gejala tersebut tidak banyak beda dengan pasien hepatitis kronik aktif tanpa sirosis hati dan tergantung pada luasnya parenkim hati, dan kadangkala ditemukan nenderita sirosis saat pemeriksaan rutin medis
- fase dekompensasi
ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensin portal dengan manifestasi seperti :
- eritema palmaris
- spider nevi
- vena kolateralpada dinding perut
- ikterus, dengan air kemih berwarna seperti air teh pekat
- edema pretibial
- asites
- gangguan pembekuan darah ( perdarahan gusi, gangguan siklus haid )
- flu akibat infeksi sekunder atau keadaan aktivitas sirosis itu sendiri
- hematemesis dan/atau melena
- gangguan kesadaran à ensefalopati hepatik / koma hepatik
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. ed.3. FKUI
Keluhan pokok :
- mula-mula tidak terasa lalu terjadi perlahan-lahan
- mules dan kembung
- rasa capek dan lemah
- BB merosot
- Impoten, libido menurun
- Hematemesis-melena
- Amenore
Panduan praktis Ilmu Penyakit Dalam. Prof. DR. Dr. A. Halim-Mubin, SpPD, MSc, KPTI. EGC
Diagnosis
Sirosis dapat timbul mendadak atau lambat tapi pasti.
Tanda dan gejala:
- Anoreksia
- Lelah
- Lemah
- Ikterus
- Asites
- Edema perifer
- Hati membesar atau mengisut tanpa nyeri tekan
- Splenomegali
- Angioma spider
- Eritema Palmaris
- Perdarahan akibat pecahnya esophagus
- Koma
HAsil Uji Fungsi Hati pada sirosis
Pertanyaan | Uji | Hasil |
Cedera sel hati | SGOT | Normal hingga sedikit meningkat ( <300 U/L, tetapi mungkin lebih tinggi) |
SGPT | Meninggi (< SGOT) | |
kholestasis | ALP | Normal hingga sedikit meningkat 3x batas atas |
GGT (gamma Glutamil Transferase) | Sering meningkat | |
Bilirubun total | Normal hingga sedikit meningkat | |
Bilirubun direk | Normal hingga sedikit meningkat | |
Gangguan metabolic | Albumin | Menurun |
Masa Protrombin) | Memanjang | |
Penyakit Kronis | Globulin (protein total minus albumin) | Meningkat |
Sebagai trambahan, hasil – hasil uji laboratorium umum berikut dapat berada di luar rentang nilai rujukan. ↓kalsium (dihubungkan dengan penurunan albumin) ↓Kholesterol (dapat berkurang secara bermakna) ↓Glukosa( dihubungkan dengan kerusakan hati fungsional) ↓Kalium(sering pada pasien asites dan edema) ↓Natrium(khususnya pasien – pasien dengan asites) ↓Hb(dihubungkan dengan anemia) ↓Hematokrit(dihubungkan dengan anemia) ↓Leukosit(dihubungkan dengan hipersplenisme) ↓Trombosit(dihubungkan dengan hipersplenisme)
↑Laktat Dehidrogenase (dapat sedikit meningkat) ↑Nitrogen urea (dengan perdarahan gastrointestinal) | ||
Speicher, Carl E, M.D & Jack W.Smith, Jr., m.D.,M.S. Pemilihan UJi Laboratorium yang Efektif. Ed.dr.Siti Boedina Kresno, DSPK.EGC.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan mikroskopis dengan melakukan biopsi hati. Dengan pemeriksaan histipatologi dari sediaan jaringan hati dapat ditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahui penyebab dari penyakit hati kronis, dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan ataukah hanya penyakit sistemik yang disertai pembesaran hati.
Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.
- Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia.
- Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.
- Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.
- Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.
- masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.
- pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.
- Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.
- Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).
5 dari 7 tanda mendiagnosa sirosis dekompensata (suharyono soebandiri) :
- Asites
- Splenomegali
- Perdarahan varises (hematemesis)
- Albumin yang merendah
- Spider nevi
- Eritema palmaris
- Vena kolateral
pemeriksaan penunjang
- Darah
- Hb rendah
- anemia (NN, hipokrom mikrositer, hipokrom makrositer) à hipersplenisme dengan leukopenia dan trombositopenia
- kolesterol darah yang selalu rendah à prognosis yang kurang baik
- kenaikan SGOT
- SGPT tidak menunjukkan berat dan luasnya kerusakan parenkim hati
- Pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif
- Albumin
- Kadar albumin rendah à kemampuan sel hati yang kurang
- â kadar albumin dan á kadar globulin à kurangnya daya tahan hati menghadapi stress
- pemeriksaan CHE (kolinesterase) penting untuk menilai kemampuan sel hati
- bila terjadi kerusakan sel hati kadar CHE â
- pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet
- kadar Na < 4 meq/l à telah terjadi sindrom hepatorenal
- pemanjangan masa protrombin à adanya penurunan fungsi hati
- pemberian vit K parenteral dapat memperbaiki masa protrombin
- pemeriksaan hemostatik pada pasien sirosis hati penting dalam menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esofagus, gusi maupun epistaksis
- peninggian kadar gula darah pada sirosis hati fase lanjut
- pemeriksaan marker serologi petanda virus à menentukan etiologi sirosis hepar
- pemeriksaan AFP (alfa feto protein) à menentukan apakah telah terjadi transformasi ke arah keganasan. Nilai AFP > 500-1000 mempunyai nilai diagnostik suatu kanker hati primer
pemeriksaan jasmani
- hati :
- membesar pada awal sirosis, jika mengecil prognosis kurang baik
- konsistensi hati biasanya kenyal, pinggir hati tumpul, dan ada sakit tekan pada perabaan hati
- limpa
- schuffner :
limpa membesar dan ke bawah menuju umbilikus (S1-4) dan dari umbilikus ke SIAS kanan (S5-8)
- hacket :
bila limpa membesar ke arah bawah saja (H1-4)
- perut dan ekstra abdomen
diperhatikan vena kolateral dan asites
- menifestasi di luar perut
adanya spider nevi, caput medusa, eritema palmaris, ginekomasitia, atrofi testis, dan hemoroid
pemeriksaan penunjang lain :
- radiologi
dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hipertensi portal
- esofagoskopi
dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hepatis atau hipertensi portal à dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda : cherry red spot, red whale marking, atau diffus redness (untuk perdarahan yang lebih besar)
- ultrasonografi
dilihat pinggiran hati, permukaan, perbesaran, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu, daerah hipo atau hiperkoik. Sonografi dapat dilihat pada stadium sirosis dekompensata
- sidikan hati
pada sirosis dapat terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tupuk dan difus
- tomografi komputerisasi
dilihat besar, bentuk dan homogenitas hepar
- ERCP
Untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik
- Angiografi
Melihat keadaan sirkulasi portal sebelum operasi pintas dan mendeteksi tumor dan kista
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. ed.3. FKUI
Penatalaksanaan
- Pengobatan
Pengobatan tergantung dari derajat kegagalan hati dan hipertensi portal. Bila hati masih dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi maka penderita dianjurkan untuk mengontrol penyakitnya secara teratur, istirahat yang cukup, dan melakukan diet sehari-hari yang tinggi kalori dan protein disertai lemak secukupnya. Dalam hal ini bila timbul komplikasi maka hal-hal berikut harus diperhatikan.
- Pada ensefaopati pemasukan protein harus dikurangi. Lakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian kalium pada hipokalemia, pemberian antibiotik pada infeksi, dan lain-lain.
- apabila timbul asites lanjut maka penderita perlu istirahat di tempat tidur. Konsumsi garam perlu dikurangi hingga kira-kira 0.5 g per hari dengan botol cairan yang masuk 1.5 1 per hari. Penderita diberi obat diureti distal yaitu Spronolakton 4x25 g per hari, yang dapat dinaikkan sampai dosis total 800 mg perhari. Bila perlu, penderita diberikan obat diuretik loop yaitu Furosemid dan dilakukan koreksi kadar albumin di dalam darah.
- Pada pendarahan varises esofagus penderita memerlukan perawatan di rumah sakit.
- Apabila timbul sindroma hepatorenal yaitu terjadinya gagal ginjal akut yang berjalan progresif pada penderita penyakit hati kronis dan umumnya disertai sirosis hati dengan asites maka perlu perawatan segera di rumah sakit. Keadaan ini ditandai dengan kadar urea yang tinggi di dalam darah (azotemia) dan air kencing yang keluar sangat sedikit (oliguria).
http://www.yakita.or.id/sirosis.htm
- Menghilangkan sumber racun
- Asupan makanan yang tepat, termasuk vitamin tambahan
- Pengobatan komplikasi
- Pencangkokan hati, efektif dilakukan pada penderita yang sirosisnya telah berkembang. Tetapi bila penderita tetap mengkonsumsi alkohol dan tidak hidup sehat, maka hati yang dicangkokan pada akhirnya bisa mengalami sirosis.
- Simtomatis
- Supportif, yaitu :
- Istirahat yang cukup
- Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin
- Pengobatan berdasarkan etiologi
Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti
- Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untuk jangka waktu 24-48 minggu.
- Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB.
- Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.
- Pengobatan yang spesifik dari sirosishati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti
- Astises
terapi konservatif yang terdiri atas :
- istirahat
- diet rendah garam
untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat.
- Diuretik
Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan namun penurunan berat badannya kurang dari 1 kg setelah 4 hari. Mengingat salah satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid.
Terapi lain :
Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infus albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa opname pasien. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child's C, Protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.
- Spontaneous bacterial peritonitis
Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus.
Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime), secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu.
- Hepatorenal syndrome
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi.
Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan, garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang Nefrotoxic. Manitol tidak bermanfaat bahkan dapat menyebabkan Asifosis intra seluler. Diuretik dengan dosis yang tinggi juga tidak bermanfaat, dapat mencetuskan perdarahan dan shock. TIPS hasil jelek pada Child's C, dan dapat dipertimbangkan pada pasien yang akan dilakukan transplantasi. Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal.
- Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus
Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan :
- Pasien diistirahatkan daan dpuasakan
- Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi
- Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu : untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi darah
- Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, Antifibrinolitik, Vitamin K, Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin
- Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi / Ligasi atau Oesophageal Transection.
- Ensefalophaty hepatic
Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati disebabkan adanya factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro intestinal, obat-obat yang Hepatotoxic.
Prinsip penggunaan ada 3 sasaran :
- mengenali dan mengobati factor pencetua
- intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin yang berasal dari usus dengan jalan :
- Dier rendah protein
- Pemberian antibiotik (neomisin)
- Pemberian lactulose/ lactikol
- Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter
- Secara langsung (Bromocriptin,Flumazemil)
- Tak langsung (Pemberian AARS)
http://library.usu.ac.id
Pengobatan untuk sirosis berupa:
- menghilangkan sumber racun (misalnya alkohol)
- asupan makanan yang tepat, termasuk vitamin tambahan
- pengobatan komplikasi.
Pencangkokan hati efektif dilakukan pada penderita yang sirosisnya telah berkembang. Tetapi bila penderita tetap mengkonsumsi alkohol atau jika penyebabnya tidak dapat diatasi, maka hati yang dicangkokkan pada akhirnya juga bisa mengalami sirosis.
penderita sirosis hati perlu melakukan disiplin ketat dari segi makanan, pengontrolan penyakit, maupun kegiatan sehari-hari. Olahraga yang disarankan hanya sebatas jalan kaki. Dengan disiplin ketat ini diharapkan keadaan hati akan membaik.
http://www.indomedia.com
Prognosis
Sirosis berkembang sangat cepat. Jika penderita sirosis alkoholik dini segera berhenti mengkonsumsi alkohol, proses pembentukan jaringan parut di hati biasanya akan berhenti, tetapi jaringan parut yang terbentuk akan menetap.
Secara umum, prognosisnya lebih buruk bila terjadi komplikasi serius, seperti muntah darah, asites atau fungsi otak abnormal.
Kanker hati (karsinoma hepatoseluler) lebih sering terjadi pada penderita sirosis yang disebabkan oleh infeksi hepatitis B atau hepatitis C, kelebihan zat besi (hemokromatosis) dan penyakit penimbunan glikogen yang sudah berlangsung lama.
Kanker hati juga bisa terjadi pada penderita sirosis karena penyalahgunaan alkohol.
Komplikasi
- Perdarahan gastrointestinal
Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masih.
- Koma Hepatikum
- Ulkus Peptikum
- Karsinoma hepatoseluler
Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.
- Infeksi
Misalnya:
peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru, glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, risipelas, septikema
- Penyebab kematian
http://library.usu.ac.id
muntah darah karena terjadi varises di tenggorokan (esofagus) atau lambung.
Bendungan aliran darah tidak ditimbulkan oleh tonus sekitar esofagus tapi akibat terjadinya gangguan sirkulasi masuknya darah ke hati. Hati yang mengalami sirosis sering memacetkan saluran interseluler yang berfungsi menyaring darah yang mengalir ke sana. Akibatnya, aliran darah melalui hati tidak lancar serta pembuluh vena melebar. Inilah yang menyebabkan terbentuknya tonjolan-tonjolan pembuluh vena pada esofagus atau lambung. Kalau pembuluh itu pecah, darah akan keluar melalui mulut atau dubur.
http://www.indomedia.com
OBAT IMUNOMODULATOR
INTERFERON
Merupakan sitokin yang memiliki efek antivirus, iimunomodulator dan antiproliferatif yang diproduksi oleh tubuh sebagi respons dari berbagai stimulus. Ada tiga tipe utama IFN: alfa, beta, dan gama. Sediaan natural dan rekombinan yang paling sering digunakan adalah IFN-α.
*FArmakokinetik
Setelah injeksi muskuler atau subkutan, absorbsi IFN mencapai 80%. Kdar plasma bergantung pada dosis. Kadar plasma puncak dicapai setelah 4 -8 jam dan kembali ke awala setelah 18-36 jam. Setelah pemberian IV àkadar plasma memuncak setelah 30 menit. Setelah 4 -8 jam setelah infus, IFN tidak terdeteksi lagi di dalm plasma karena mengalami klirens renal yang cepat. Setelah terapi IFN dihentikan, IFN akan dieliminasi dari tubuh dalam waktu 18-36 jam.
*Indikasi: Infeksi kronik HBV, infeksi kronik HCV, sarcoma Kaposi pada pasien HIV, beberapa tipe malignansi dan multiple sklerosis.
*DOSIS
- HBV: pada dewasa: 5 MU/hari atau 10 MU/hari; pada anak2: 6 MU/m2 tiga kali per minggu selama 4 -6 bulan.
- HCV: IFN- α 2b monoterapi (3MU subkutan 3x seminggu). UMumnya terapi berlangsung 6 bulan, namun seringkali dibutuhkan waktu yang lebih lama (12-18 minggu) untuk respon yang menetap.
*ES:
- IFN- α: flu-like symptoms, fatigue, leucopenia, depresi, anoreksia, rembut rontok, gangguan mood, iritabilitas.
- terapi IFN juga dilaporkan dapat memperburuk pengobatan penyakit autoimun seperti tiroiditis.
Farmakologi dan Terapi. FK-UI. 2007.
OBAT ANTI REPLIKASI VIRUS
ADEFOVIR
*mekanisme kerja dan resistensi
Adefovir merupakan penghambat replikasi HBV sanagt kuat yang bekerja tidak hanya sebagai DNA chain Terminator, namun diduga juga meningkatkan aktivitas sel NK dan meniginduksi produksi interferon endogen . Terapi dengan adefovir memberikan penurunan HBV-DNA kurang dari 2 minggu. Obat ini aktif terhadap mutan yang resistensi terhadap lamivudin dan tidak dditemukan resistensi setelah terapi 48 -60 minggu.
*Spektrum aktivitas
HVB, HIV dan retrovirus lain. Adenofir juga aktif terhadap virus herpes.
*Farmakokinetik
Adefovir sulit diabsorbsi, namun bentuk dipivoxil prodrug-nya diabsorbsi secara cepat dan metabolisme oleh esterase di mukosa usus menjadi adefovir dengan bioavailabilitas sebesar 50 %. Adefovir di eliminasi dalam keadaan tidak berubah oleh ginjal melalui sekeresi tubulus aktif.
*Indikasi
Infeksi HBV
*Dosis
Per Oral dosis tinggal 10mg/hari
*ES
Setelah terapi lamaa 48 minggu; terjadi penoingkatan kreatinin serum >0,5 mg/dL diatas baseline pada 13% pasien yang umumnya memiliki faktor risiko disfungsional renal sejak awal terapi.
Farmakologi dan Terapi. FK-UI. 2007.
LAMIVUDIN
*indikasi
Infeksi HBV
*Dosis
Per oral 100mg/hari (dewasa); untuk anak –anak 1mg/kg yang bila perlu ditingkatkan hingga 100mg/hari. Lama terapi yang dianjurkan adalah 1 tahun pada pasien HBeAg negatif, dan lebih dari 1 tahun pada pasien yang HBe +.
*ES
Umumnya ditoleransi dengan baik.
- Fatigue
- Sakit kepala dan mual
- Peningkatan kadar ALT dan AST dapat terjadi pada 30 -40% pasien
Farmakologi dan Terapi. FK-UI. 2007.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar