Kolelitiasis dan Kolesistitis

LBM 4

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan

 

Step 1

• Murphy's sign : pemeriksaan untuk menentukan adanya kolelitiasis dan kolesistitis dengan menggunakan ibu jari/jari telunjuk yang diletakkan antara tepi kanan m.rectus abdominis dan arcus costa, disuruh inspirasi bila merasakan kesakitan à +.
  

Step 2

• Mengapa nyeri perut kanan atas terus menerus dan menjalar ke bahu kanan?
  
• Apakah ada hubungan berat badan berlebihan, kehamilan, mengkonsumsi pil KB terhadap keluhan?
  
• Hubungan kadar kolesterol darah dengan keluhan?
  
• Mengapa pemeriksaan Murphy's sign positif?
  

 

Step 3

• Mengapa nyeri perut kanan atas terus menerus dan menjalar ke bahu kanan?
  

  Nyeri terus menerus : adanya inflamasi terus menerus
  

  Menjalar : karena ada batu/peradangan di vesica fellea.
  

  Bahu kanan : karena adanya penekanan di diafragma trus menekan nervus phrenicus.
  

• Apakah ada hubungan berat badan berlebihan, kehamilan, mengkonsumsi pil KB terhadap keluhan?
  

  BB berlebih : obes tingkat pertama à kenaikan sintesis kolesterol à batu kolesterol
  

  Kehamilan : hipomotolitas di vesica fellea
  

  Bisa karena pengaruh hormon à progesteron à menghambat pengeluaran empedu
  

  Konsumsi pil KB : karena hormon à nggak bisa mengkonversi dari kolesterol ke kolesterol ester.
  

• Hubungan kadar kolesterol darah dengan keluhan?
  

  Cairannya terlalu pekat à gumpalan
  

• Mengapa pemeriksaan Murphy's sign positif?
  

  Adanya kelainan di vesica fellea
  

 

Metabolisme garam empedu

Asam amino à diubah oleh hepatosit à komponen-komponennya à dialirkan à

 

DD

• Kolelitiasis
  

  Definisi
  

  Adanya sumbatan pada vesica fellea bisa terjadi di kantung hardman.
  

  Etiologi
  

  • Kolesterol : terjadi pengendapan di kantung hardman à karena absorbsi air yang meningkat, terlalu banyak sekresi kolesterol,
    
  • Hipermucus
    
  • Garam empedu
    
  • Pigmen empedu
    

  Faktor resiko
  

  • Batu kolesterol : obesitas, usia lanjut, hormon sek perempuan, stasis kantung empedu, hiperlipidemia, BB menurun berlebihan
    

    Fat (obesitas), fertile (hormon), female (jenis kelamin), forthy (usia > 40 tahun)
    

  • Batu pigmen : penyakit saluran empedu, hemolitik kronis, penyakit saluran cerna.
    

  Patofisiologi
  

  BATU KOLESTEROL : ada 3 kondisi ( kenaikan HMG COA reduktase à berfungsi untuk retlimeting enzim/menstok enzim.
  

  Kondisi 2 : penurunan 7 alfa hidroksinase à fungsi untuk sintesis asam empedu
  

  Kondisi 3 : penuruan MDR 3 à fungsi untuk sekresi lesitin.
  

  
   

  BATU PIGMEN
  

  Infeksi bakteri gram (-) di saluran empedu à ngeluarin beta glukoronildase à di tubuh manusia ada menghambat glukoronalakton à menghidrolisis bilirubin à terbentuk B1 à banyak à endapan kalsium bilirubinate à endapan kayak lumpur à batu pigmen.
  

  
   

  Manifestasi
  

  • Nyeri
    
  • Mual
    
  • Demam
    
  • Perasaan penuh di epigastrium
    
  • Anoreksia
    

    
     

  
   

  Diagnosis
  

  Caranya :
  

1. Anamnesis : nyeri di daerah epigastrium dijalarkan ke daerah bahu kanan, nyeri hilang timbul, demam
   
2. PF : murphy's sign positif, nyeri tekan
   
3. PP : FPA, USG, CT Scan, pemeriksaan lab (leukositosis)
   

   
    

Penatalaksanaan

• Diet rendah lemak
  
• Kolesistektomi
  
• Koledokolikotomi
  
• Bisa diberi asam kolik selama 1-2 tahun
  

  
   

Komplikasi

• Kolesistitis akut – kronis
  
• Pancreatitis
  
• Infeksi kantung empedu
  

 

• Kolesistitis
  

  Definisi
  

  Peradangan pada dinding kantung empedu biasanya gejalanya nyeri pada perut bagian kanan atas, nyeri tekan positif dan ada demam.
  

  
   

  Etiologi
  

  • Mekanik : kolelitiasis
    
  • Kimiawi : dari lisolesitin bersifat toksik dalam tubuh
    
  • Bakteri
    

    
     

  Patofisiologi
  

  Mekanik : adanya sumbatan à tekanan intra luminen meningkat à distensi à iskemik
  

  
   

  Manifestasi
  

  Nyeri perut bagian kanan atas menjalar ke bahu, mual, muntah, demam.
  

  
   

  Diagnosis
  

  Sama tapi nyerinya secara terus menerus
  

  
   

  Penatalaksanaan
  

  • Cairan elektrolit intravena à yang akut à muntahnya
    
  • Pemasangan pipa NGT à lambung tetap kosong à mengurangi rasa nyeri.
    

    
     

  Komplikasi
  

  • Perforasi
    
  • Pancreatitis
    
  • Jaundince
    

  
   

 

 

 

Step 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Step 5

• Mengapa nyeri perut kanan atas terus menerus dan menjalar ke bahu kanan?
  
• Apakah ada hubungan berat badan berlebihan, kehamilan, mengkonsumsi pil KB terhadap keluhan?
  
• Hubungan kadar kolesterol darah dengan keluhan?
  
• Mengapa pemeriksaan Murphy's sign positif?
  

  
   

Metabolisme garam empedu

DD

1. Kolelitiasis
   

• Definisi
  
• Etiologi
  
• Faktor resiko
  
• Patofisiologi
  
• Manifestasi
  
• Diagnosis
  
• Penatalaksanaan
  
• Komplikasi
  

 

1. Kolesistitis
   

• Definisi
  
• Etiologi
  
• Patofisiologi
  
• Manifestasi
  
• Diagnosis
  
• Penatalaksanaan
  
• Komplikasi
  

 

Step 6

Belajar Mandiri

Step 7

• Mengapa nyeri perut kanan atas terus menerus dan menjalar ke bahu kanan?
  
• Apakah ada hubungan berat badan berlebihan, kehamilan, mengkonsumsi pil KB terhadap keluhan?
  
• Hubungan kadar kolesterol darah dengan keluhan?
  
• Mengapa pemeriksaan Murphy's sign positif?
  

  
   

Metabolisme garam empedu

DD

1. Kolelitiasis
   

• Definisi : ermando
  
• Etiologi : ulum
  
• Faktor resiko : bambang
  
• Patofisiologi : ifah, nor
  

• Patofisiologi
  
• 
  
• Cholesterol is rendered soluble in bile by aggregation with water-soluble bile salts and water-insoluble lecithins, both of which act as detergents. When cholesterol concentrations exceed
  
• the solubilizing capacity of bile (supersaturation), cholesterol can no longer remain dispersed and nucleates into solid cholesterol monohydrate crystals. Cholesterol gallstone formation
  
• involves four simultaneous defects
  ( Fig. 18-49 ):
  
• • Bile must be supersaturated with cholesterol.
  
• • Gallbladder hypomotility promotes nucleation.
  
• • Cholesterol nucleation in bile is accelerated.
  
• • Mucus hypersecretion in the gallbladder traps the crystals, permitting their aggregation into stones.
  
• 
  
•     
  

  
  

 

 

Black pigment stones

 

 

Brown pigment stones

 

Escherichia coli, bacteroides and clostridia are most often seen in cholecystitis and cholangitis. All three bacteria have a high β-glucoronidase activity and can deconjugate bilirubin di-glucuronide. Water-insoluble bilirubin IX alpha develops. The bacterial enzymes can be antagonized by glucaro-1.4-lactone and bile acids, but obviously this mechanism is too weak and therefore unable to prevent the development of brown pigment stones.

Summary perbedaan cholesterol stone, black pigment stones, and brown pigment stone

In summary, the three most important stone types, that is the cholesterol stone, the black pigment and the brown pigment stone, differ with respect to their pathogenesis as follows. The most important precondition for the development of a cholesterol concrement are metabolic disorders, during which a cholesterol supersaturated bile is secreted. Nucleation factors, mucus and gallbladder motility are additional factors that promote stone development. Precondition for the development of black pigment stones is a surplus of unconjugated bilirubin, its degradation products, of calcium and different calcium salts as well as a change in the pH of bile. Brown calcium bilirubinate stones develop after bacterial deconjugation of bilirubin diglucuronide, i.e. in the context of bacterial contamination or infl ammation. The fi rst two stone types develop in a sterile, the latter in an unsterile milieu. While cholesterol stones contain only smaller amounts of organic matrix, black pigment stones contain mucus from gallbladder mucosal crypts, and the brown stones from the bile duct mucosa. In conclusion, all three stone types consist of identical compounds; they only differ in their relative composition.

 

• Manifestasi
  

Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign).
Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang.
Asymptomatic Cholelithiasis

Asymptomatic cholelithiasis is defined as the presence of gallstones which have been detected incidentally in a patient who has never had biliary type pain.

Large epidemiological investigations have shown that 80% of all gallstone carriers remain asymptomatic during the entire life.

 

Symptomatic Cholelithiasis

Patients who have suffered from typical colic are called symptomatic stone carriers or stone patients

 

• Diagnosis
  

• Radiologi  Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.
  
• Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi.(Smeltzer, 2002) 
  
• Sonogram Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah menebal.(Williams, 2003)  
  
• ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi) Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.(Smeltzer, 2002)
  

  
   

  • Penatalaksanaan
    
    • Hindari makanan tinggi lemak
      
    • Asam empedu oral à melarutkan kolesterol pada batu empedu campuran.
      
    • Gelombang syok ekstrakorporeal (tapi tidak ada komplikasi) à metode litotripsi à memecah batu empedu.
      
    • Pembedahan untuk:
      
      • Mengangkat vesica fellea (kolesistektomi)
        
      • Mengangkat batu dari ductus koledokus (koledokolitotomi)
        
      • Kolesistotomi (drainase vesica fellea) à bila pasiennya empiema atau keadaannya buruk.
        

    Sumber: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 4 EGC; Sylvia A. Price & Lorraine M.W.
    

  
   

Cholecystostomy

1. Begin antibiotics once the diagnosis is made. Pack the gallbladder off with gauze to prevent spillage of infected bile into the peritoneal cavity. Insert 2 purse-string 2/0 absorbable stitches into the fundus (Figure 7.8). Aspirate the infected bile with a needle and syringe to empty the gallbladder (Figure 7.9). Incise the fundus with a pointed knife in the centre of the purse-string sutures (Figure 7.10) and apply suction (Figure 7.11). Extract any stones using suitable forceps (Figure 7.12).
   
2. Introduce the tip of a Foley catheter through a stab wound in the abdominal wall and then into the gallbladder (Figure 7.13). Tie the purse-string sutures, the inner one first, leaving the ends long. Inflate the balloon (Figure 7.14). Bring the ends out through the abdominal wall with the catheter and anchor them to the stab wound. This opposes the gallbladder wall and the cholecystostomy to the abdominal wall. Do not place tension on the gallbladder to bring it into contact with the abdominal wall. The procedure is safe as long as the purse string around the Foley catheter provides a watertight closure. A latex drain may be placed in the hepatorenal pouch and brought out through a separate stab incision. It may be removed after 48 hours.
   

   
    

   3. Close the laparotomy incision. Secure the catheter with the ends of the second purse-string suture and connect it to a sterile closed drainage system.
   

   
    

   4. Continue antibiotics, nasogastric suction and intravenous fluid administration for 2 to 3 days. After 10 days, intermittently clamp the catheter for increasing periods of time. Remove the catheter when no further leakage occurs. The sinus track will close rapidly. Alternatively, leave the catheter in place and refer the patient for cholecystectomy by a surgical specialist.
   

   
    

   
    

 

WHO - Surgical Care at the District Hospital (WHO 2003)

 

• Komplikasi
  

  
   

 

1. Kolesistitis
   

• Definisi
  
  • Radang kandung empedu yang disertai dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam
    
  • IPD JILID I EDISI IV FKUI.
    
  • 
     
  • bentuk peradangan yang biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung empedu, dengan tanda yang bervariasi dari edema dan kongesti rigan sampai infeksi berat dengan gangren dan perforasi.
    
  • KAMUS KEDOKTERAN DORLAND
    

  
   

• Etiologi
  

  ¶ Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu.
  Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.
  Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung
  timbul setelah terjadinya: - cedera,
  - pembedahan
  - luka bakar
  - sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh)
  - penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat
  infus dalam jangka waktu yang lama).
  Sebelum secsara tiba-tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagian
  atas, penderita biasanya tidak menunjukan tanda-tanda penyakit kandung empedu.
  Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut,
  yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan penciutan
  kandung empedu.Pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu.
  Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat
  pada usia diatas 40 tahun.
  Faktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya riwayat
  kolesistitis akut sebelumnya (www.medicastore.com).
  
  

• Patofisiologi
  

  
   

• Manifestasi
  

Roe

Mekanisme nyeri dan kolik bilier

Batu empedu
        ↓
Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus)
        ↓
Distensi kandung empedu
        ↓
Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian abdomen pada
kartilago kosta IX dan X bagian kanan
        ↓
Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk
mengeluarkan bradikinin dan serotonin
        ↓
Nosiseptor bereaksi (serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri)

        ↓

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis
        ↓
Menghasilkan substansi P/neurotransmitter (di medula spinalis)
        ↓
Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus

↓
Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio retikularis
(untuk lokalisasi nyeri)
        ↓

Serat saraf eferen Hipotalamus
        ↓
Nyeri hebat pada kuadran kanan atas
dan nyeri tekan daerah epigastrium
terutama saat inspirasi dalam

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Diagnosis
  
  • Foto polos abdomen tidak memperlihatkan kolesistitis akut, pada 15% pasien, dapat terlihat batu radioopak (tidak tembus pandang) yang banyak mengandung kalsium
    
  • Kolesistografi oral tidak bermanfaat pada gambaran kandung empedu bila ada obstruksi
    
  • USG sebaiknya dikerjakan rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%
    
  • CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu memperlihatkan abses perikolesistik yang masih kecil (hal ini tidak terlihat pada USG)
    
  • Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA atau 99n Tc6, mempunyai nilai lebih rendah dari USG dan tidak mudah dilakukan
    
  • Ó - Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan.
    - Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melalui
    laparoskopi.
    - Penderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena keadaan medis lainnya,
    dianjurkan untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan.
    - Bisa diberikan antasid dan obat-obat antikolinergik.
    
  • (http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/kolesistitis.html)
    

  aini
  

• Penatalaksanaan
  
• Komplikasi