Demam Thypoid

Demam Sore Hari

STEP 1

-

STEP 2

Pria 18 tahun 7 hari demam terutama di sore dan malam hari. Nyeri kepala, pusing, rasa tidak enak di badan, mual, muntah, kembung dan diare. Pernah diobati dengan antibiotic dan penurun panas tetapi tidak sembuh.

KU: pucat, gelisah, suhu badan 390C, T 110/70 mmHg, nadi 90 kali per menit, lidah kotor di tengah tepi  dan ujung merah dan tremor.

PF: hepatomegali

Ø  Mengapa demamnya sore dan malam?

Ø  Mengapa nyeri di kepala?

Ø  Mengapa pusing?

Ø  Mengapa perasaan tidak enak di perut?

Ø  Mengapa diare?

Ø  Mengapa lidahnya kotor dan tremor?

Ø  Mengapa mual dan muntah?

Ø  Mengapa teraba pembesaran hati?

DD:

ü  Demam thypoid

ü  Malaria

ü  Influenza

ü  Gastroenteritis

ü  DHF

ü  Disentri

STEP 3

Ø  Mengapa demamnya sore dan malam? (mekanisme demam dan klasifikasi)

-          Bakterinya mengikuti irama sirkardian.

Ø  Mengapa nyeri di kepala?

Ø  Mengapa pusing?

Ø  Mengapa perasaan tidak enak di perut?

-          Karena mual, muntahnya atau hepatomegalinya.

Ø  Mengapa diare?

-          Toksisitas dari bakteri yang masuk ke saluran pencernaan.

-          Asam lambung meningkat jika ada bakteri yang masuk.

Ø  Mengapa lidahnya kotor dan tremor?

-          Karena penjalarannya melalui saluran limfe

Ø  Mengapa mual dan muntah?

-          Distensi abdomen karena ada hepatomegali.

Ø  Mengapa teraba pembesaran hati

DD:

1.      Demam thypoid

o   Definisi

penyakit infeksi akut yg biasanya mengenai saluran pencernaan dgn gejala demam> 1 minggu, gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gram negative oleh salmonella thypi.

o   Etiologi

Bakteri: salmonella thypi, parathypi A, B, C dan S

o   Epidemiologi

Ditemukan di negara yg hiegienisnya kurang

o   Pathogenesis

Bakterià tubuhà masuk lambung dan ada sebagian yg lolos ke ususàke epitel ususàdifagosit makrofag (Salmonella thypi punya antigen Vià antibodi tdk bias tembus Vià tdk bisa difagosit)àke paque payeriàke kelenjar limfe à masuk ke retikuloendotelial (hepar dan limpa)à  berkembang biak di sinusoidà kantung empeduà intermitenàada yang keluar  melalui feses dan ada yang masuk lagi ke sirkulasi darah à menyebabkan gejala yang berulang .

Makrofag aktif reaksi hipersensitivitas tipe lambat

o   Manifestasi klinis

-          Minggu pertama

Mual

Muntah

Demam tinggi

Sakit kepala

Kepala pusing

Batuk

Pernapasan kusmaul

Perut kembung

Rasa tdk enak di perut

Diare

Konstipasi

Gangguan di system sara (Kabur, ngelemeng)

-          Minggu ke dua

Demam tinggi, menurun pada pagi hari dan tidak turun banyak

Gangguan pendengaran

Konsentrasi

Penurunan kesadaran

Perut kembung

Diare kadang warna gelap

Suhu tubuh naik tapi nadi lambat

Sering mengantuk

-          Minggu ke tiga

Suhu tubuh turun dan Normal

Komplikasi cenderung terjadi mis pendarahan dan perforasi

Meteorismus

Tanda terjadi perdarahanà keringat dingin, nadi teraba denyutnya, sukar bernapas, gelisah

-          Minggu ke empatà penyembuhan

o   Diagnosis

Anamesis

PF: suhu meningkat, kembung, hepatomegali, splenomegali, nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah.

Px. Laborat :

-          Px. Rutin (darah perifer lengkap) : pada pemeriksaan sering ditemukan leucopenia, dapat juga terjadi leukosit normal atau leukositosis, ditemukan anemia ringan dabn trombositopenia , LED meningkat, SGOT/SGPT meningkat tapi akan kembali normal setelah sembuh

-          Uji widal : untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap adanya salmonella typhi, menentukan adanya glutinin dalam serum penderita

-          Kultur darah :

o   Penatalaksanaan

-          Antibiotic : chloremphenicol, ampisislin, amoxicillin; sediaan obat fluroquinolon, sediaan obat chepalosporin

-          Obat corticosteroid : dexamentason

o   Komplikasi

-          Perdarahan usus

-          Infeksi intestinal lain

-          Komplikasi cardiovascular : Trombophlebitis, miokarditis

-          Anemia hemolitik

-          Thrombosis

-          Komplikasi paru2: empiema, pleuritis

STEP 4

STEP 5

LI kerjakan semua ya!!!!

Ø  Mengapa demamnya sore dan malam? (mekanisme demam dan klasifikasi)

-          Bakterinya mengikuti irama sirkardian.

Ø  Mengapa nyeri di kepala?

Ø  Mengapa pusing?

Ø  Mengapa perasaan tidak enak di perut?

-          Karena mual, muntahnya atau hepatomegalinya.

Ø  Mengapa diare?

-          Toksisitas dari bakteri yang masuk ke saluran pencernaan.

-          Asam lambung meningkat jika ada bakteri yang masuk.

Ø  Mengapa lidahnya kotor dan tremor?

-          Karena penjalarannya melalui saluran limfe

Ø  Mengapa mual dan muntah?

-          Distensi abdomen karena ada hepatomegali.

Ø  Mengapa teraba pembesaran hati

DD:

1.      Demam thypoid

o   Definisi

penyakit infeksi akut yg biasanya mengenai saluran pencernaan dgn gejala demam> 1 minggu, gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gram negative oleh salmonella thypi.

o   Etiologi

Bakteri: salmonella thypi, parathypi A, B, C dan S

o   Epidemiologi

Ditemukan di negara yg hiegienisnya kurang

o   Pathogenesis

Bakterià tubuhà masuk lambung dan ada sebagian yg lolos ke ususàke epitel ususàdifagosit makrofag (Salmonella thypi punya antigen Vià antibodi tdk bias tembus Vià tdk bisa difagosit)àke paque payeriàke kelenjar limfe à masuk ke retikuloendotelial (hepar dan limpa)à  berkembang biak di sinusoidà kantung empeduà intermitenàada yang keluar  melalui feses dan ada yang masuk lagi ke sirkulasi darah à menyebabkan gejala yang berulang .

Makrofag aktif reaksi hipersensitivitas tipe lambat

o   Manifestasi klinis

-          Minggu pertama

Mual

Muntah

Demam tinggi

Sakit kepala

Kepala pusing

Batuk

Pernapasan kusmaul

Perut kembung

Rasa tdk enak di perut

Diare

Konstipasi

Gangguan di system sara (Kabur, ngelemeng)

-          Minggu ke dua

Demam tinggi, menurun pada pagi hari dan tidak turun banyak

Gangguan pendengaran

Konsentrasi

Penurunan kesadaran

Perut kembung

Diare kadang warna gelap

Suhu tubuh naik tapi nadi lambat

Sering mengantuk

-          Minggu ke tiga

Suhu tubuh turun dan Normal

Komplikasi cenderung terjadi mis pendarahan dan perforasi

Meteorismus

Tanda terjadi perdarahanà keringat dingin, nadi teraba denyutnya, sukar bernapas, gelisah

-          Minggu ke empatà penyembuhan

o   Diagnosis

Anamesis

PF: suhu meningkat, kembung, hepatomegali, splenomegali, nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah.

Px. Laborat :

-          Px. Rutin (darah perifer lengkap) : pada pemeriksaan sering ditemukan leucopenia, dapat juga terjadi leukosit normal atau leukositosis, ditemukan anemia ringan dabn trombositopenia , LED meningkat, SGOT/SGPT meningkat tapi akan kembali normal setelah sembuh

-          Uji widal : untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap adanya salmonella typhi, menentukan adanya glutinin dalam serum penderita

-          Kultur darah :

o   Penatalaksanaan

-          Antibiotic : chloremphenicol, ampisislin, amoxicillin; sediaan obat fluroquinolon, sediaan obat chepalosporin

-          Obat corticosteroid : dexamentason

o   Komplikasi

-          Perdarahan usus

-          Infeksi intestinal lain

-          Komplikasi cardiovascular : Trombophlebitis, miokarditis

-          Anemia hemolitik

-          Thrombosis

-          Komplikasi paru2: empiema, pleuritis

STEP 6

Belajar mandiri

STEP 7

Ø  Mengapa demamnya sore dan malam? (mekanisme demam dan klasifikasi)

Protein, pemecahan protein, toksin liposakarida oleh bakteri(endotoksin ,gram negative)à meningkatkan set point thermostat hipotalamus.(zat pirogen ).

Pemecahan bakteri/bakteri dlm drhà infeksi àdifagosit leukosit,makrofak,limfositneutrofil

                                                                  Pirogen endogen                     lawan infeksi

                                     (IL-1àPGE2)                                                                                                                    pd hipotalamus

                                                                                                                                Tingkatkan set point

                                                                                                                         Mengawali respon dingin

                

                                                                                                                            Tingkatkan produksi panas

kurangi pengurangann pnasà mnaikan suhu ke patokan yang baru à demam

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologis yang tidak berdasarkan suatu infeksi.Pirogen diduga sebagai suatu protein yang identik dengan interleukin-1.Di dalam Hipotalamus(IL-1 merangsang cold sensitiveneuron dan menghambat saraf sensitive terhadap panas) zat ini merangsang penglepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostalglandin E2 (hipotalamus di corpus kolasum lamina terminalis) sehingga hipotalamus anterior akan meningkatkan setpoint àyang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.

Pengaruh pengaturan otonomàvasokonstriksi periferàpengeluaran (dissipation) panas menurunàdemamàmenggigil

Peningkatan aktivitas metabolismeàpenambahan produksi panasàpenyaluran ke permukaaan tubuh inadekuatàrasa demam bertambah pada pasien

BUKU AJAR ILMU PENYAKUT DALAM JILID III EDISI V

1.      Tipe-tipe demam

a.      Demam Septik àsuhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pd malam hari dan turun kembali di tingkat di atas normal pada pagi hari ditambah keluhan menggigil dan berkeringat(perbedaan suhu tinggi,>2 C)

b.      Demam Hektik à suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pd malam hari dan turun kembali ke nilai normal

c.       Demam Remitten àsuhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal,perbedaan suhu tidak sebesar pada demam septik.

d.      Demam Intermittenàshu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari,bila terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana

e.       Demam Kontinyuàdemam dengan variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat.Demam yang terus-menerus tinggi sekaliàhiperpireksia

f.        Demam siklik àkenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

BUKU AJAR ILMU PENYAKUT DALAM JILID III EDISI V

Ø  Mengapa nyeri di kepala dan mengapa pusing?

-          Karena adanya peran dari IL-8 yg merupakan kompensasi dari mediator inflamasi. Nyeri kepala di frontal.

Ø  Mengapa perasaan tidak enak di perut?

-          Karena mual, muntahnya atau hepatomegalinya.

Ø  Mengapa diare?

Bacterial activates adenyl cyclase to produce cyclic adenosine 3￠,5￠-cyclic monophosphate (cAMP), which stimulates sustained chloride secretion into the intestinal lumen by the cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR). Na+ and water are secreted with Cl-, maintaining electroneutrality and osmotic balance.

Bacterial secrete fluid and mucus from the abnormal epithelium à secretory diarrhoea. Excess bile salts that are not reabsorbed in the terminal ileum, à can induce colonic hypersecretionàdiarrhoea

(At a glance)

Ø  Mengapa lidahnya kotor dan tremor?

Karena terjadi anoreksia sehingga lidah terasa pahit dan akhirnya lidah menjadi kotor yaitu ditutupi selaput kecoklatan kotor di  ujung, tengah, dan tepi kemerahan

( Sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 )

Hasil oksidasi dari bakteri yg keluar dari muntah. Sekresi saliva berkurang, tdk ada IgA sehingga tumbuh di situ.

Ø  Mengapa mual dan muntah?

Karena adanya kelebihan asam lambung sehingga muntah.

Karena jika ada bakteri masuk dgn cairan maka asam lambung juga akan turun.

©      Untuk membersihkan dr isinya ketika hmpir smua bagian teritisasi scr luas,sgt mengembang atau sangat terangsang

Distensi berlebih /iritasi

Rangsangan kuat à impuls ditransmisikan oleh saraf afferen vagal & simpatis

                                                pusat muntah(medulla)

                                    Impuls motorik ditansmisikan mllui ( n.V,VII,IX,X.XII)

                                                                                                                      Diaphragm

                                         GIT bagian atas mlalui saraf spinalis

                                                                                                                      Otot abdomen

pd iritasi /distensi berlebih terjadi Antiperistaltis (sjauh ileum) 2-3 cm /s

                                                  

                                                   Isi usus à ke lambung &duodenum (dlm 3-5 min)

                                                   Duodenum meregang à pencetus muntah

                                 Duodenum+lambung kontrksi --- sfingter esophagus bawah re           laksasi

               Memeras perut sampai batas yg tiinggi   à   Isi abdomen terdorong kluarà muntah

Ø  Mengapa teraba pembesaran hati

DD:

1.      Demam thypoid

o   Definisi

penyakit infeksi akut yg biasanya mengenai saluran pencernaan dgn gejala demam> 1 minggu, gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gram negative oleh salmonella thypi.

penyakit infeksi akut yg biasanya mengenai saluran pencernaan dgn gejala demam> 1 minggu, gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gram negative oleh salmonella thypi.

Suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang di sebabkan oleh salmonella typhi

Buku ajar infeksi dan pedriati tropis

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran yang disebabkan oleh Salmonella typhosa dan hanya didapat pada manusia.

PENYAKIT INFEKSI TROPIK EDISI 2

o   Etiologi

Bakteri: salmonella thypi, parathypi A, B, C dan S

Demam typhoid timbul akibat dari infeksi oleh bakteri golongan Salmonella yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan

www.emedicine.com

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhosa/ Eberthella typhosa yang merupakan kuman gram negative, motil dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun sahu yang sedikit lebih rendah, serta mati pada suhu 70^oC ataupun oleh antiseptic. Sampai saat ini, diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia.

Salmonella typhosa mempunyai 3 macam antigen yaitu:

a.        Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatic ( tidak menyebar )

b.        Antigen H = Hauch ( menyebar ), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil

c.        Antigen V1 = kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuhkuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis.

Ketiga jenis antigen tersebut didalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibody yang lazim disebut agglutinin. Salmonella typhosa juga dapat memperoleh plasmid factor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotic.

Ada 3 spesies utama, yaitu:

1.        Salmonella typhosa (satu serotipe)

2.        Salmonella choleraesius (satu serotipe)

3.        Salmonella enteretidis (lebih dari 1500 serotipe)

PENYAKIT INFEKSI TROPIK EDISI 2

1.    

TROPICAL  INFECTIOUS DISEASES. JUDITH E. EPSTEIN

o   Epidemiologi

o   Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang dapat menimbulkan wabah. Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekuensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekuensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dan survei berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35.89% yaitu dari 19.596 menjadi 26.606 kasus.1

o   Insiders demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; di daeral rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.00 penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.1

o   Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yg penting di berbagai Negara sedang berkembang. Besarnya angka pasti demem tifoid di dunia ini sangat sukar ditentukan, sebab penyakit ini di kenal mempunyai gejala dng spectrum klinisnya sangat luas. Di perkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahun di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur penderita yg terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 thn mencapai 91% kasus. Angka yg kurang lebih sama juga di laporkan dari Amerika S elatan.

Buku ajar infeksi dan pedriati tropis

o   Pathogenesis

Salmonella typhi

Salmonella paratyphi

 

Dimusnahkan di lambung                                  Masuk kedalam usus dan berkembangbiak

 

                             Respon Imunitas

               Humoral mukosa(IgA)usus kurang baik

                                                                                      Kuman menembus sel2 epitel (terutama sel M)

 

                                                                                          Lamina Propria

                                                                                          Berkembang biak dan difagosit oleh sel2

                                                                                             Dan difagosit terutama Magrofag

 

Kuman hidup dan berkembangbjak di magrofag

 

Menempel d Plaque Payeri illeum distal

 

Kelenjar getah bening mesenterika

 

Ductus Torasikus

 

Kuman dalam magrofag masuk sirkulasi darah

Bakteremia I (asimtomatik)

 

Menyebar ke organ2 retikuloendotelial terutama hati dan limpha

 

Kuman meninggalkan sel2 fagosit

 

Berkembangbiak diluar sel /ruang sinusoid

 

Masuk sirkulasi darah lagi

 

Bakteremia II (tanda2 & gejala infeksi sistemik)

D dlm Hepar

 

Kuman masuk kantung empedu

Berkembangbiak

 

Dikeluarkan lewat feses                         kedalam sirkulasi stlh menembus usus

 

                             Makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif     saat fagositosis salmonella

 

                                                                             Terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi

                                                                             Gejala inflamasi sstemik(demam,malaise,mialgia,sakit                                                

                                                                         Kepala,sakit perus,instabilitas vascular,gangguan mental

                                                                          Dan koagulasi)

Plaque Payeri

 

Hiperplasia jaringan                 erosi pembuluh darah                 terus menerus

 

                                                    Perdarahan sal.cerna                menembus lap.otot,serosa usus           

                                                                                                                    perforasi         

Sumber:BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam.jilid 3.edisi IV.

Bakteri masuk melalui saluran cerna, dibutuhkan jumlah bakteri 10.0000 – 1.000.000.000 untuk dapat menimbulkan infeksi. Sebagian besar bakteri mati oleh asam lambung. Bakteri yang tetap hidup akan masuk ke dalam ileum melalui mikrovili dan mencapai plak Peyeri, selanjutnya masuk ke dalam pembuluh darah ( disebut bakteremia primer ). Pada tahap berikutnya, S. Typhii menuju ke organ sistem retikuloendotelial yaitu hati, limpa, sumsum tulang, dan organ lain ( disebut bakteremia seunder ). Kandung empedu merupakan organ yang sensitif terhadap infeksi S. Typhii.

( Sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 )

o   Manifestasi klinis

~Minggu Pertama (awal terinfeksi)

Setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya sama
dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu
setinggi 39ºc hingga 40ºc, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah,
batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat
dengan gambaran bronkitis kataral, perut kembung dan merasa tak enak,sedangkan diare
dan sembelit silih berganti. Pada akhir minggu pertama,diare lebih sering terjadi. Khas
lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau
tremor. Episteksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan
beradang. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam
dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Ruam
kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu
sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang
dengan sempurna. Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu
berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm, berkelompok, timbul paling sering pada kulit perut, lengan atas atau dada bagian bawah, kelihatan memucat bila ditekan. Pada infeksiyang berat, purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Limpa menjadi teraba dan abdomenmengalami distensi.

~ Minggu Kedua

Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang
biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari.
Karena itu, pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi
(demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari berlangsung.
Terjadi perlambatan relatif nadi penderita. Yang semestinya nadi meningkat bersama
dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan
suhu tubuh. Gejala toksemia semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang
mengalami delirium. Gangguan pendengaran umumnya terjadi. Lidah tampak
kering,merah mengkilat. Nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun,
sedangkan diare menjadi lebih sering yang kadang-kadang berwarna gelap akibat terjadi
perdarahan. Pembesaran hati dan limpa. Perut kembung dan sering berbunyi. Gangguan
kesadaran. Mengantuk terus menerus, mulai kacau jika berkomunikasi dan lain-lain.

~ Minggu Ketiga

Suhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu jika
terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan
berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini
komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari
ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana toksemia memberat dengan
terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor,otot-otot bergerak terus,
inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme dan timpani masih terjadi, juga
tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Penderita kemudian
mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal
maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan
keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya
memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik merupakan
penyebab umum dari terjadinya kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.

~ Minggu keempat

Merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai

adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis.

Relaps

Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikia juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah,kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek.Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut.Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.

o   Diagnosis

Anamnesis :

-   panas, ditanyakan informasi untuk menjelaskan onset, pola panas

-   keluhan-keluhan penyerta lain : sakit kepala, manifestasi gastrointestinal seperti mual, muntah, kembung, rasa cepat kenyang, nyeri perut, nafsu makan berkurang, badan merasa lemah,

Pemeriksaan fisik :

-   Menilai kesadaran

-   Mengukur tanda – tanda vital

-   Menilai ada / tidaknya lidah tifoid.

-   Roseolae ( bercak-bercak kemerahan yang menghilang pada penekanan dan ditemukan di regio dada, perut, punggung atau ekstremitas )

-   Menilai pembesaran organ intra abdomen seperti dijumpai hepatomegali dan/atau splenomegali

-   Distensi abdomen atau meteorismus

-   Gangguan gastrointestinal lain seperti obstipasi, diare, muntah, mual, rasa tidak enak di perut

Pemeriksaan penunjang :

-   Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan.

-   Dari pemeriksaan Widal, titer antibodi terhadap antigen O yang bernilai lebih dari 1/200 atau peningkatan lebih dari 4 kali antara masa akut dan konvalens mengarah kepada demam tifoid, meskipun dapat terjadi positif maupun negatif palsu akibat adanya reaksi silang antara spesies salmonela. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan S.typhii pada biakan empedu yang diambil dari darah pasien.

( Sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 )

Px.Laboratorium :

                    i.            Pemeriksaam Rutin:

pada pemeriksaan darah perifer ditemukan leukosit (turun, dapat normal/meningkat), anemia ringan dan trombositopenia. Pada hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia Pada LED meningkat. SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akankembali menjadi normal setelah sembuh, kenaikan tersebut tidak perlu penganan khusus.       

                  ii.            Uji Widal

Untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.typhi.PADA uji widal terjadi suatu reakasi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yg disebut agglutinin. Antigen yg digunakan adalah suspensi Salmonella yg sudah dimatikan dan diolah dilaboratorium .

Tujuan: Untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam yaitu:

                        -Aglutinin O (dari tubuh kuman)

                        -Aglutinin H (flagella kuman)

                        -Aglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut yang digunakan hanya aglutinin O & H untuk diagnosis demam tifoid.Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.

Pembentukan agglutinin àakhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat, dan tetap meninggi selam beberapa minggu.

                iii.            Uji Tubex

Uji semi kuantitatif kolometrik yang cepat (beberapa menit) untuk dikerjakan

Infeksi oleh S.Typhii

Skor	Interpretasi
<2	Negatif	Tidak menunjuk infeksi typhoid aktif
3	Boderline	Pengukuran tidak dapat disimpulkan . Ulangi pengujian apabila masih meragukan lakukan pengulangan beberapa hari kemudian
4-5	Positif	Mmenunjukkan infeksi typhoid aktif
>6	Positif	Indikasi kuat typhoid aktif

               iv.            Kultur darah

Kultur darah positif pada 60-80% pasien tifoid. Sensitivitas kultur darah lebih tinggi pada minggu pertama sakit dan sensitivitasnya meningkat sesuai dengan volume darah yang dikultur dan rasio darah terhadap broth. Sensitivitas kultur darah dapat menurun karena penggunaan antibiotik sebelum dilakukan isolasi, namun hal ini dapat diminimalisasi dengan menggunakan sistem kultur darah otomatis seperti BacT Alert, Bactec 9050 dengan menggunakan media kultur (botol kultur) yang dilengkapi dengan resin untuk mengikat antibiotik.

(IPD FKUI, Jilid III, Edisi IV)

o   Penatalaksanaan

TERAPI

Demam Typhoid Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu : Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberian medikamentosa. Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Sedangkan diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Tata laksana medikamentosa demam tifoid dapat berupa pemberian antibiotik, antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol, kotrimoksazol, sefalosporin generasi ketiga, ampisilin, dan amoksisilin.2,16 Kloramfenikol merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid. Kloramfenikol mempunyai ketersediaan biologik 80% pada pemberian iv. Waktu paruh plasmanya 3 jam pada bayi baru lahir, dan bila terjadi sirosis hepatis diperpanjang sampai dengan 6 jam. Dosis yang diberikan secara per oral pada dewasa adalah 20-30(40) mg/kg/hari. Pada anak berumur 6-12 tahun membutuhkan dosis 40-50 mg/kg/hari. Pada anak berumur 1-3 tahun membutuhkan dosis 50-100 mg/kg/hari. Pada pemberian secara intravena membutuhkan 40-80 mg/kg/hari untuk dewasa, 50-80 mg/kg/hari untuk anak berumur 7-12 tahun, dan 50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg, suspensi 125 mg/5 ml, sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail. Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan oleh karena hirolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam ratarata 7,2 hari. Untuk menghindari reaksi Jarisch-Herxheimer pada pengobatan demam tifoid dengan kloramfenikol, dosisnya adalah sebagai berikut: hari ke 1 : 1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, hari kemudian diteruskan 3 g sampai dengan suhu badan normal. Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis, pruritus ani, penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi baru lahir, anemia hemolitik, exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal, anafilaksis, dan terkadang Syndrom Stevens-Johnson. Reaksi interaksi kloramfenikol dengan paracetamol akan memperpanjang waktu paruh plasma dari kloramfenikol. Interaksinya dengan obat sitostatika akan meningkatkan resiko suatu kerusakan sumsum tulang.2,22,23 Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol untuk orang dewasa adalah 500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50 mg/kg/hari yang dibagi menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresi sumsum tulang yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat menyebabkan Gray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan rifampisin dan fenobarbiton akan mempercepat metabolisme tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid dapat turun setelah 5-6 hari.2,23,24,25 Kotrimoksazol adalah kombinasi dua obat antibiotik, yaitu trimetroprim dan sulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal sebagai TMP/SMX, dan beredar di masyarakat dengan beberapa nama merek dagang misalnya Bactrim. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam. Dosis untuk pemberian per oral pada orang dewasa dan anak adalah trimetroprim 320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari. Pada anak umur 6 tahun trimetroprim 160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari. Pada pemberian intravena paling baik diberikan secara infus singkat dalam pemberian 8-12 jam. Beberapa efek samping yang mungkin timbul adalah sakit, thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus, leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin serum, eksantema, urtikaria, gatal, demam, dan reaksi hipersensitifitas akibat kandungan Natriumdisulfit dalam cairan infus. Interaksi kotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamid. Pada pemberiaan yang bersamaan dengan diuretika thiazid akan meningkatkan insiden thrombopenia, terutama pada pasien usia tua.2,22,26 Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini mempunyai ketersediaan biologik : 60%. Waktu paruh plasmanya 1.5 jam (bayi baru lahir: 3,5 jam). Dosis untuk pemberian per oral dalam lambung yang kosong dibagi dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar 1/2 jam sebelum makan. Untuk orang dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan dengan infus singkat yang dibagi dalam pemberiaan setiap 6-8 jam. Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100- 200 mg/kg/hari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg; Kaptab 250 mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial, 2 g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin muncul adalah sakit, thrombophlebitis, mencret, mual, muntah, lambung terasa terbakar, sakit epigastrium, iritasi neuromuskular, halusinasi, neutropenia toksik, anemia hemolitik, eksantema makula, dan beberapa manifestasi alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkan munculnya reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat pada pemberian yang bersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid), diuretik, dan obat dengan asam lemah.2,22,27 Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim, dan Seftizoksim) yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson. Antibiotik ini sebaiknya hanya digunakan untuk pengobatan infeksi berat atau yang tidak dapat diobati dengan antimikroba lain, sesuai dengan spektrum antibakterinya. Hal ini disebabkan karena selain harganya mahal juga memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 1/2 jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

Malaria ·        Pengobatan Suportif : Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam‑basa,  mengatasi keadaan hipovolemia. à Perhatikan  cairan  &  oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu. suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam. anemia à  transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat. Kejang diberi diazepam 10‑20 mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg  diberikan 2 kali sehari. ·        Pengobatan Spesifik : ·        Artemisin. pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat à  malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain : Artemether,  diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi. Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari. ·        Kuinin HCL Kuinin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata‑rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari. Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100‑200cc cairan dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q‑Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG. Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat. ·        Klorokuin. Jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Klorokuin basa diberikan dengan : Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9% diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam). Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam. ·        Transfusi Ganti (Exchange Transfusion). Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia. ·        Pengobatan Komplikasi : Gagal ginjal akut. Hemodialisis atau hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki prognosis. Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl). Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap 4‑6 jam. Bila terjadi hipoglikemi berikan suntik   dekstrosa 40% i.v, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4‑6 jam. Monitoring gula darahjuga harus dilakukan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kuinin Koma. Jaga jalan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi, meningitis bakteri). Hindari pemakaian kortikosteroid, Heparin dan adrenalin. Syok. Suspek septikemia, pemeriksa kultur darah, antimikroba parenteral, atasi ganguan hemodinamik.

DBD Untuk mengatasi demam sebaiknya diberikan asetaminofen. salisilat tidak digunakan karena akan memicu perdarahan dan asidosis. Asetaminofen diberikan selama demam masih mencapai 39 derajat C, paling banyak 6 dosis dalam 24 jam. Kadang-kadang diperlukan obat penenang pada anak-anak yang sangat gelisah. kegelisahan ini bisa terjadi karena dehidrasi atau gangguan fungsi hati. Haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah. Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. cairan yang lain yang bisa juga diberikan adalah jus buah-buahan. Penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala berikut : • takikardi, denyut jantung meningkat • kulit pucat dan dingin • denyut nadi melemah • terjadi perubahan derajat kesadaran, penderita terlihat ngantuk atau tertidur terus menerus • urine sangat sedikit • peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba • tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg • hipotensi. Pada tanda-tanda tersebut berarti penderita mengalami dehidrasi yang signifikan (>10% berat badan normal), sehingga diperlukan penggantian cairan segera secara intravena. Cairan pengganti yang diberikan biasanya garam fisiologis, ringer laktat atau ringer asetat, larutan garam fisiologis dan glukosa 5%, plasma dan plasma substitute. Pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24 - 48 jam, dan dihentikan setelah penderita terrehidrasi, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat dan perbaikan tekanan darah.. Infus juga harus diberikan kalau kadar hematokrit turun sampai 40%. Bila pemberian cairan intravena diteruskan setelah tanda-tanda ini dicapai, akan terjadi overhidrasi, mengakibatkan jumlah cairan berlebih dalam pembuluh darah, edema paru-paru dan gagal jantung. Oksigen diberikan pada penderita dalam keadaan syok. Transfusi darah hanya diberikan pada penderita dengan tanda-tanda perdarahan yang signifikan.

o   Komplikasi

Sebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ utama tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu :

• Komplikasi intestinal: Perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis
• Komplikasi ekstra-intestinal:
• Komplikasi kardiovaskular: gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.
• Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis.
• Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritic.
• Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis.
• komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.
• komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis.
• komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.

·          

·         1. Demam (> 39 OC) Demam berlangsung 3 minggu

·         a. Minggu I: Demam remiten, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan malam hari

·         b. Minggu II: Demam terus

·         c. Minggu III: Demam mulai turun secara berangsur – angsur

·         2. Gangguan pada saluran pencernaan

·         a. Lidah kotor yaitu ditutupi selaput kecoklatan kotor, ujung dan tepi kemerahan, jarang disertai tremor

·         b. Hati dan limpa membesar yang nyeri pada perabaan

·         c. Terdapat konstipasi atau diare

·         3. Gangguan kesadaran

·         a. Kesadaran yaitu apatis – somnolen

·         b. Gejala lain “ROSEOLA” (bintik-bintik kemerahan karena emboli hasil dalam kapiler kulit)